Меня зовут Вася, я психотерапевт. Условно подход можно назвать гуманистическим/экзистенциальным. Решил объяснить что все значит и как я себе представляю терапию →

Хороший терапевт, хороший

Пока я думал, зачем мне вообще блог и что здесь писать, наткнулся на кайфовую лекцию Миллера про эффективность терапии, а через него зацепил книжку Вампоголда «The Great Psychotherapy Debate» по той же теме. И понял зачем нужен блог.

Терапия работает, но как именно — непонятно.

Есть несколько больших длительных исследований эффективности терапии, и по результатам терапия помогает в 80% случаев (что значит «помогает» и как это считали - отдельный вопрос, конечно).

Вампголд с соавторами провели мета-анализ более 200 исследований по сравнению эффективности основных (то есть устоявшихся, а не вообще всех, их под 1000 уже) терапевтических подходов:

  • эффективность никак (<1% результата) не зависит от направления: когнитивно-поведенческая, психодинамическая, гуманистическая — без разницы
  • довольно сильно (7%) зависит от контакта между терапевтом и клиентом
  • по большей части (92%) зависит от личности терапевта и личности клиента, и еще непонятно от чего

Работают не подходы, а люди, понятно. Но с терапевтами тоже ничего толком не ясно, никакие очевидные факторы не влияют на эффективность: пол, возраст, социальные навыки, профильное образование, собственная терапия, супервизия, практический опыт. Хотя про опыт даже еще смешнее — плато эффективности наступает через 50 часов работы, и с годами практики эффективность в среднем даже падает.

Но разница между терапевтами все же есть. Хорошие терапевты отличаются от посредственных и совсем плохих.

  • хороший терапевт лучше находит общий язык с любыми клиентами, в том числе и с самыми сложными
  • хорошо понимает эмоциональное состояние клиента, даже если клиент пытается его скрыть. И при этом хорошо понимает собственные эмоции и может управлять своим состоянием
  • умеет держать баланс: скатываться до прямых инструкций — плохо, все время только заинтересовано слушать — тоже. То есть, например, когнитивным терапевтам в целом лучше бы быть более внимательными, а гуманистическим лучше бы не растекаться в сладкую лужу на каждой сессии.
  • владеет речью: говорит кратко, но емко
  • понимает, в чем заключается помощь и может это объяснить. Достаточно гибок, чтобы видоизменять подход и объяснение под конкретного клиента

Самое важное — это то, что терапевт делает кроме терапии. Все нужные навыки прокачиваются не на сессии, а вне ее. К клиентам это тоже относится, кстати говоря. Само по себе количество проведенных сессий не помогает работать лучше, нужна отдельная практика.

Вот блог нужен для прокачки двух последних пунктов списка. Надо уметь обращаться со словами, для этого полезно регулярно писать. И надо хорошо знать свой родной подход, понимать на чем он основан и о чем он вообще.

Понять любой терапевтический подход непросто. Объяснить — еще сложнее. Экзистенциальный, со всей философской нагрузкой — тем более.

Терапия вообще предполагает, что человек, рассказывая о чем-то, в конце концов сам начинает лучше понимать то, о чем он рассказывает. И вроде как если не можешь объяснить — значит сам не понимаешь. Странно не следовать собственным советам.

Чтобы понять, надо объяснить, чтобы объяснить – надо разобрать на понятные части, и объяснить каждую из них, а потом взаимосвязь между ними. Значит сначала надо написать неизвестное количество постов про психиатрию, про феноменологию, про экзистенциализм, про то, при чем здесь вообще буддизм, и про черт знает что еще. В надежде, что когда-нибудь удасться все это свести в один ясный текст. Но если не удастся, то по крайней мере у меня будет куча постов, а это тоже хорошо.


Советую интервью:

  1. Bruce Wampold on What Actually Makes Us Good Therapists
  2. Scott Miller on Why Most Therapists Are Just Average (and How We Can Improve)
  3. Tony Rousmaniere on Deliberate Practice for Psychotherapists

Напролом — 5 — Попытка объяснить разумно

Но серьезно. Что я пытаюсь сказать: больше двадцати лет мне было плохо, а теперь хорошо. Это попытка осмыслить, как так получилось, хотя бы проследить траекторию. Пять лет лечения: через клиническую депрессию, апатию, антидепрессанты и нейролептики к психотерапии и далее со всеми остановками.


Эта история о взаимодействии трех сил.
Страдание — причина и основная мотивация.
Упрямство — сопротивление изменению, стремление к статичности.
Сомнение — необходимость задавать вопросы, стремление к изменению.

Пользоваться такими инструментами так же удобно, как рыть туннель сквозь гору алюминиевой ложкой, но другого не дано. Если делать все неправильно — приходится страдать. Если правильно, то из сплава сомнения и упрямства рождается честность перед собой, что, конечно, приводит к еще большему страданию.

Главное помнить, что это только полпути и продолжать копать. Потому что путь есть только один — напролом.


С раннего детства до подросткового возраста мне было плохо, потом еще десять лет — очень плохо, пока не стало просто невыносимо. Все это время я не знал, что так быть не должно. Казалось, что это обычное человеческое состояние, ничего особенного. Может только справляюсь я хуже некоторых. Ну что ж, всем бывает грустно.

Неделями, бывало и месяцами, не мог прийти в себя. Живой труп, по сути. В нижних точках траектории не мог вообще ничего: говорить, думать, даже шевелиться было сложно. Бессмысленный мир из папье-маше сочился тоской. Скорбь без конца и края, и, одновременно, бесчувственное отупение психической анестезии. Собрал все симптомы витальной депрессии, кроме, почему-то, самообвинения. Не знаю, как мне удавалось это игнорировать столько лет. Но удавалось.

К моменту, когда я все же не выдержал, объективно все было нормально. Каким-то чудом у меня была неплохая работа, какие-то деньги, жилье. Были люди, которым я был небезразличен, семья, друзья. Чувствовать себя погано можно даже когда все хорошо, и от этого становится еще хуже. Как будто «неблагодарность», как будто «зажрался». Отвратительно.

Упрямиться удавалось долго. Очень долго. Пробовал «отвлечься». Пять лет остервенело занимался спортом и нормально ел, потому что это хоть как-то помогало. Не пил, не курил, ничего не употреблял. Что там еще предлагают обычно. Поехать туда, сходить сюда. Пообщаться с разными людьми.

Но на тропическом пляже было так же паршиво, как на подмосковной свалке. Даже, наверное, хуже. Потому что под ярким солнцем лучше было видно — не важно, что происходит снаружи, внутри все так же погано. Что в калейдоскопе людей, вещей и обстоятельств все время повторяется только один элемент. Я.

Сломался я в 27, был май. Уже больше месяца был в полувменяемом состоянии. Шатался ночью по городу без всякого направления, как в дурном сне. Пытался убаюкать себя, заглушить бесконечный гул тоскливых недомыслей. Уже под утро вымотался и лег на детской площадке. Горки, качельки, фонарики.

Вдруг ухватился за мысль, что я же прямо сейчас, и далеко не в первый раз, планирую самоубийство. Умирать при этом не очень-то и хотелось. Но люди ведь прыгают из окон горящего дома не потому, что хотят разбиться, а потому, что находиться внутри невыносимо.

Таблетки

Состояние было тяжелое и начать с физиологии было хорошей идеей. Но об этом я тогда не думал, просто потащился к психиатру. Понадеялся, что все объяснения на этом закончатся и не придется возиться со всем этим слишком долго.

Объяснения действительно очень быстро закончились. Даже быстрее, чем я ожидал. Депрессия — вот, таблетки — вот. Можно дальше не рыть, казалось бы. Но нет.

Через пару недель приема антидепрессантов действительно стала видна разница. Как будто смотрел на мир через мутное стекло двадцать лет и вдруг оно рассыпалось. Появился свет, цвет, вкус. Смысла, впрочем, по прежнему не было. Особой радости тоже, но теперь жизнь можно было терпеть, большую часть времени. В голове немного прояснилось, все освободившееся место тут же заняло сомнение. Вопросы, вопросы.

Два вопроса

Первый

«Как можно было не понимать масштаб проблемы все это время? Значит ли это, что мои представления о мире в корне ошибочны, потому что сформированы под влиянием болезни, или наоборот, я сейчас отгораживаюсь от правды таблетками?»

Видят ли рыбы воду, это, конечно, очень интересно, но есть еще более важный феноменологический вопрос. Допустим, «Матрица» (не смог придумать поп-культурный пример посвежее). Нео пробудился в ванной с киселем, выдернул торчащие из тела трубки и понял, что вся его предыдущая реальность — симуляция. А настоящий мир — вот он: захваченный кибернетическими осьминогами. И теперь надо присоединиться к повстанцам в драных пижамах, бегать и стрелять. Хорошо, почему предыдущая реальность — фикция, ему объясняют: указывают куда смотреть, показывают кривые швы и несостыковки. Но как, каким образом, он теперь может быть уверен, что эта реальность настоящая? Почему она не может оказаться очередной симуляцией, настолько же фальшивой как и предыдущая?

Так я возмущался за 15 лет до этого, в 1999 году, когда вышла «Матрица», потому что незадолго до этого прочитал «Футурологический конгресс» Лема.

К счастью, долго обосновывать себе реальность реальности не пришлось, а то был бы другой диагноз. Вопрос был более конкретный: что не так с моей интерпретацией происходящего, что на нее влияет, и, если я ошибаюсь, то где.

Второй, более важный, вопрос

«Какого черта меня вообще все это волнует, если мне уже лучше? Может хоть теперь можно остановиться, все же понятно уже? Пожалуйста?»

В этот раз удалось проупрямиться полтора года. Но сомнение, сомнение. От того, что я забиваюсь таблетками мир ведь не стал другим. Все по-прежнему так же погано, только я медикаментозно зафиксирован. Опять пришлось думать.

Если причина во мне, и чисто физиологическое объяснение меня не устраивает, то придется понять про психику.


За полтора года я был у троих психиатров, двое из которых при этом были психотерапевтами. Все трое сказали, что психотерапия мне не нужна, что со мной все понятно — эндогенная депрессия — придется есть таблетки, возможно всю жизнь. Это я и хотел услышать, чтобы не разбираться дальше. Но почему все трое так решили, до сих пор не могу понять. Фармакология — это хорошо, но почему при этом не пытаться зайти со стороны психики, какие аргументы-то?

Чтобы объяснить, что депрессия — это серьезное заболевание, а не «слабохарактерность» и не «капризы», и что есть разница между «грустно» и депрессией, рассказывают, что это болезнь, у которой есть физиологические основания. И что в этом смысле депрессия не отличается от, например, диабета. Диабетику ведь не говорят: «Соберись, тряпка, заладил со своим инсулином. Отвлекись, перестань себя жалеть». Это все хорошо и правильно. Но из этого объяснения возникает другая проблема.

Появляется иллюзия понимания: как будто есть болезнь — физиология, биохимия — и есть препараты. Есть диабет, и есть инсулин. Все понятно. Но это недопустимое упрощение.

Почему пациент может зацепиться за это объяснение я понимаю, и сам очень хотел на нем остановиться. Диагноз сначала приносит большое облегчение: страдания реальны и признаны специалистом, я их не выдумал, все действительно серьезно. Но, одновременно, диагнозом очень удобно прикрываться. Какая-то глупая беспомощность: это же болезнь, я ничего не могу с этим поделать.

Официальная научная точка зрения, безо всяких там «все болезни от головы»: тело и психика — это единая система, обе части которой взаимно влияют друг на друга. Биохимия и физическое состояние тела очевидно влияют на психику. Но ведь и наоборот, психические процессы влияют на биохимию (хорошая вводная лекция Сапольского по теме).

Часто, по тем параметрам, которые можно измерить, у психотерапии и фармакологии близкие показатели эффективности. Эффективней всего, когда они совмещаются, да. У психотерапии свои ограничения, и с самыми тяжелыми заболеваниями она обычно не работает. Но если речь о «малой психиатрии», то я, честно, не понимаю какие могут быть причины не пытаться использовать психотерапию, если уже используется фармакология.


Смотри, как помогает
Смотри, как помогает

Психотерапия

«Что вообще за нелепая идея приходить к кому-то и за деньги рассказывать о своих проблемах? Я скорее был готов платить, чтобы этого не делать. Да и какие у меня проблемы? На что жаловаться?»

Проблема у меня как будто бы с самими мирозданием. Как будто философская. Но за прошедшие полтора года я наконец-то стал догадываться, как это работает: сомнение и упрямство затерлись в одно упрямое сомнение, поэтому сразу про философию заявить точно не получится, сначала придется проверить все более простые объяснения.

Если внешней причины не нашлось, возможно есть внутренние проблемы, которые я не могу сам обнаружить. Может какие-нибудь совсем простые. А то таких мамкиных философов полно, а если разобраться, оказывается, что в детстве сисей не кормили, вот и ходят теперь грустные, выдумывают.

Пытался понять, как психотерапия вообще может работать, читал что-то по теме. Вздыхал, цокал языком, закатывал глаза. Муть ужасная. Но все равно пришлось идти проверять.

Однажды, еще до таблеток, я уже пробовал. Подтвердились все самые худшие опасения. Первый терапевт, который мне попался, был полнейший болван. Подозреваю, что он не знал, что делать, и поэтому делал все подряд. Чтобы совладать с ощущением собственной беспомощности пытался закидать меня «техниками» и «упражнениями». На любую мою фразу сразу же выдавал свою дурацкую интерпретацию. Отбивался от меня как мог. Я сбежал через три сессии.

Поэтому, когда собрался во второй раз, то вообще никаких чудес не ждал. Как только я подумал начать искать терапевта, оказалось, что Смирнов (о котором я знал только, что он кривляется в интернете какое-то невероятное количество лет, иногда даже смешно) неожиданно признался, что теперь он психотерапевт. Еще и экзистенциальный, ну и ну. Продолжал выкаблучиваться, объявлял себя самозванцем, но казалось что-то понимает. Не показалось.

Я сразу сказал все как есть: про диагноз, про таблетки, что не особо верю, что психотерапия поможет, но готов честно попробовать. Как потом выяснилось, брать меня он не очень и хотел, страшно было. Он только начинал практику и я у него оказался «самым больным» клиентом, как потом шутилось. Терапия растянулась на три года, в итоге. Помогло.

Как работает психотерапия

Слова

Психотерапия — вроде бы разговорный жанр. И сначала просто говоришь, потому что думаешь, что надо что-нибудь говорить. Надо ведь объяснить терапевту, о чем речь.

Пытаясь объяснить, стараешься четче формулировать мысль. И оказывается, что до объяснения сам не очень-то эту мысль понимал, но теперь понимаешь лучше.

Потом обнаруживается, что есть дистанция между тем, что говоришь, и тем, что хочешь сказать. Начинаешь аккуратнее подбирать слова. Если действительно стараешься, то дистанция постепенно сокращается.

Вроде все просто. Объясняешь терапевту — сам лучше понимаешь. Терапевт помогает, расчищает место, где можно "быть собой" и понять, наконец, какой ты "на самом деле": не мешает думать, старается понять, указывает на интересные места в объяснениях. Все остальное на твоей совести. Можно тащить на терапию все, что есть, обрабатывать таким образом — вот и вся терапия. Да, но нет.

Истории

Направление верное, но пока все, что происходит — распутывание историй своей биографии и, может, более абстрактных умопостороений иногда. Это важно и полезно. Кто знает, что там можно найти. Про маму, про папу, про травмы, про несчастливое детство. Про ошибки в рассуждениях и странные идеи на их основе. Все это может найтись здесь, на этом уровне.

Чтобы начать хоть что-нибудь понимать, надо выполнить определенный объем этой работы, отвертеться не получится. Это неприятно, иногда больно, часто очень скучно. Как биться головой о бетонную стену.

Где-то здесь пропадает иллюзия, что терапия помогает облегчить симптомы. Что на терапию можно идти, чтобы побыстрее стало полегче. На самом деле, если погружаться достаточно глубоко, то сначала становится даже хуже. Чтобы продолжать это делать, нужна явная необходимость. Не желание измениться, а невозможность продолжать жить как прежде. Страдание, достаточно сильное, чтобы перешибить упрямство.

Это работа. Такое же дело, как и любое другое. Нужна мотивация, нужна дисциплина. Регулярная практика. Нужно выдерживать напряжение: не надрываться, но и не пытаться сбежать. Делать, делать, продолжать делать. Медленно, но настойчиво. Излишняя надежда не нужна, страх — тоже. Нужно действительно хотеть понять. Нужно научиться не врать себе.

Настойчиво сбрасывай старую кожу!
Бросай ее в огонь без сожаления!
Какого цвета будет пламя?

Я хотел понять. Пришел искать, и искал в течение двух лет. Думаю, что достаточно усердно. К своему удивлению, не нашел ничего принципиально нового. Может, конечно, мне удалось себя обмануть, но я сделал, все что мог. Истории у меня кончились в первые месяцы (еще года полтора ушло на проверку и перепроверку того, действительно ли они кончились). А дальше что делать?

Тишина

Чтобы добраться до источника всех историй, надо понять, что кроме дистанции между реальностью и словами, есть еще и временной разрыв между историями и тем, что происходит прямо сейчас.

Достать до нужной глубины можно только в текущем моменте. И для этого придется убрать все лишнее. Говорить — это либо пытаться описывать то, что происходит прямо сейчас, либо рассказывать истории (о прошлом и будущем). Истории — двойная дистанция: слова и временной разрыв. Говорить в моменте — дистанция покороче: только слова.

Я пытался говорить о том, что происходит сейчас. Внимательно наблюдал, пытался вовремя словить и вытащить наружу. Но скоро понял, что неважно как и что я говорю, между словами и тем, что я хочу выразить всегда непреодолимая пропасть. Слишком много слов. И все не те. Любые слова — это уже дистанция, даже если минимально возможная, все равно это слишком далеко от реальности. Выражать происходящее невербально я тоже пытался, и это было очень полезно, но проблема все та же. Слишком много шума. Поэтому я замолчал.

Пляшет, кружится неуклюжая проза, не в силах, не в силах

Молчал я и до этого. Вообще, большая часть моей терапии прошла в молчании. Потому что было тяжело говорить, потому что подбирал слова — по разным причинам. А тут я замолчал совсем, хотя и по-другому. Терапевт ерзал и что-то пытался спрашивать. Объяснить, что именно произошло я не смог, поэтому просто отругал его за неуважение к тишине. К счастью, после этого он догадался, что надо просто не мешать. За что я очень благодарен.

Откровение

Все откровения за три года терапии можно написать в несколько предложений. Прочитать их можно за минуту, но это никак не приблизит к пониманию сути. Понимание, непосредственный опыт, очень неуклюже транслируется наружу словами. Слова вообще имеют мало отношения к тому, что на самом деле произошло. Поэтому все откровения звучат либо банально, либо непонятно. Как и весь этот текст.

И с этим ничего нельзя поделать. Разница между словами и пониманием такая же, как между ощущениями от прочтения фразы «смерть неизбежна», и тем что происходит внутри, когда умирает тот, кого любишь.

Но раз я взялся все это писать, попытаюсь объяснить.

Терапия не дала никаких принципиально новых качеств, но научила лучше обращаться с тем, что есть. Надо разобраться (на части, ха), увидеть, что есть и понять, что с этим делать. Потом собраться и сделать.

Сомнение при внимательном рассмотрении оказалось стремлением к познанию. Это стремление задало направление упрямству, и оно перековалось в настойчивость. Было упрямство и сомнение, стало настойчивое стремление к познанию. И дело не в том, чтобы использовать другие слова.

Меня тащило в этом направлении с самого начала, но я зачем-то пытался сопротивляться. Очевидно, что материя непостоянна. Естественно, смерть неизбежна. Сострадание  — это и есть любовь. Нет ни возможности, ни смысла это отрицать. Эти вещи как раз и надо понять, как раз и надо прочувствовать. И это действительно философская проблема, и другого объяснения у меня нет.

Реальность интересует меня не сама по себе, а уже отраженная в сознании. И сознание, отраженное обратно в мир в виде философии, религии, искусства. Не материальный мир, но субъективность. Все режимы и уровни существования сознания, и весь сенсорный поток, который его образует. Корень страдания.

У меня нет возможности игнорировать эти вопросы, не в моих силах не думать об этом. Единственное, что я могу сделать — перестать убегать и смотреть неотрывно, стараясь понять. Нет никаких точных методов и инструментов познания субъективного, и все карты — только карты, а не сама территория. Способ есть только один — непосредственный опыт и предельно внимательное наблюдение. И гиперчувствительность тут очень кстати.

Понимание не обрушилось внезапным озарением, скорее подкралось так медленно и тихо, что я этого даже не заметил.

Нет никакого смысла, но мне надо понять. Я готов чувствовать себя как угодно плохо, но мне надо знать. Это не пожелание, но необходимость.

И сдаться здесь — то же самое, что победить


Яд проник мне под кожу и теперь я тоже терапевт. Пишите, буду рад: vasya@ironhead.ru.

Напролом — 4 — Диалог, которого не было

— На что жалуетесь?
— Мне кажется, что мир — это ловушка. Постановка без автора про несмешную чушь в бессмысленных декорациях. Какая-то идиотская игра, правил которой я не понимаю.

Правила простые: страдай, пока не умрешь

Если повезет, то на этом все и закончится. Хотя как знать. Но остальных все более менее устраивает. Как мухи попадали в суп и тонут в нем, но очень рады, что это еда. Как они это делают? Почему я не могу?
— Это понятно, а жалуетесь-то на что?


Напролом — 3 — Бежать Не думать, не чувстовать, не знать. Перестать, перестать, перестать.
Напролом — 2 — Сострадание ЛЮБОВЬ ПОДНИМАЕТ СВОЕ ПОГАНОЕ РЫЛО
Напролом — 1 — Живое Ностальгия — это ложь о том, что все было хорошо. Эта история такая же однобокая полуправда, только с другим знаком. К слову "ностальгия" вообще есть антоним? Пусть будет — "история болезни".