Как и почему работает психотерапия — I

Каждый терапевт обязан написать статью «Как работает психотерапия». Это как выпускной экзамен, или вступительный, я не знаю. Но надо. Вопроса в экзаменационном билете два: 1) «Почему психотерапия работает?». 2) «Как устроена ваша психотерапия? Чем именно вы занимаетесь?». Этот пост будет ответом на первый вопрос. Следующий — на следующий. Билет пробит, осторожно, двери закрываются, следующая станция — темный лес.

Почему психотерапия работает? (v0.4)

Вопрос «почему психотерапия работает?» делится на три части.

  1. психотерапия: Что такое психотерапия?
  2. работает: А работает ли она вообще?
  3. почему: Почему она работает?

1. Что такое психотерапия?

Американская Психологическая Ассоциация (APA) пользуется определением Джона Норкросса:


Психотерапия — это информированное и целенаправленное применение клинических методов и межличностных взаимоотношений, основанное на установленных психологических принципах, с целью помочь людям изменить их поведение, восприятие, эмоции и/или другие личностные характеристики в том направлении, которое участники процесса считают желательным

Разберем определение, потом попробуем собрать заново. Я понимаю его так:

  1. есть процесс («применение клинических методов и межличностных взаимоотношений») между терапевтом и клиентом («участники процесса»)
  2. Я бы сказал, что «процесс применения межличностных взаимоотношений» — это и есть отношения.

  3. у участников процесса есть общая цель («изменить... личностные характеристики в том направлении, которое участники процесса считают желательным»)
  4. Процесс определения цели — это уже отношения. И большинство проблем, с которыми приходят на психотерапию, так или иначе связаны с отношениями между людьми (не всегда очевидным образом). Цель терапии в таком случае — новые отношения между клиентом и другими людьми.

  5. есть средства достижения этой цели («клинические методы и межличностные взаимоотношения»)
  6. Средства — опять отношения (и «клинические методы», но про них чуть ниже)

Это что же получается?

Психотерапия — это отношения про отношения

Собираем заново:
[Индивидуальная] психотерапия — это отношения между 1) клиентом, который ищет помощи в решении своих психологических проблем, и 2) терапевтом, который намерен участвовать в этих отношениях таким образом, чтобы помочь клиенту решить эти проблемы. Это совместная деятельность клиента и терапевта, основанная на установленных психологических принципах, цель которой — изменение жизни клиента в направлении, которое участники процесса считают желательным.

«Клинические методы» из моего определения пропали, «установленные психологические принципы» тоже хотелось выкинуть, но тогда в определение влазит не только современная психотерапия, но и шаманский обряд, и религиозный ритуал, и другие смежные занятия. Сначала хочется разобраться, чем психотерапия от них отличается.

Отличается она тем, что терапия развилась из медицины, то есть находится в рамках естественно-научной парадигмы. Но целиком не помещается. Можно, конечно, просто сказать, что медицина лечит тело, а терапия — душу, и перепрыгнуть вопрос. Это сразу глубокая пропасть. Мне интереснее проследить, где прошел раскол, найти объяснение, оставаясь в рамках предлагаемой парадигмы, не плодить сущности без необходимости (по необходимости — плодить и множить без всякого сожаления), сыграть по правилам и вообще быть хорошим мальчиком. Прыгать через пропасть не будем, будем строить мост.

Психотерапия — проблемный приемный ребенок медицины

Но сначала о хорошем.

2. А работает ли она вообще?

Поскольку терапия развилась из медицины, ее эффективность оценивается стандартными для доказательной медицины способами. Суть — сбор и статистический анализ экспериментальных данных. (Интересно, что мета-анализ как метод, получил популярность в медицине из-за исследований эффективности психотерапии, см. Gene V. Glass).

Если совсем по-простому: берем страдающих, делим на две группы, одну группу терапизируем, со второй группой ничего не делаем. Потом сравниваем, смотрим, есть ли разница между группами. Если тем, кто проходит терапию, в целом лучше, чем тем, кто не проходит, значит, терапия как-то работает. Это называется абсолютная эффективность, то есть эффективность лечения по сравнению с отсутствием лечения.

Таким (примерно) образом, психотерапия считается доказано эффективной и хорошо выглядит даже на фоне других областей медицины.

Что касается психики, терапия так же эффективна как фармакология. У фармакологии есть отдельная проблема с побочным действием препаратов. При этом эффект от терапии более устойчив, то есть после прекращения терапии процент рецидива меньше, чем после прекращения приема медикаментов. На всякий случай: это не значит, что фарма — это плохо, а терапия — хорошо, это статистика, а не личная рекомендация.

Что и как статистически считается — это отдельная тема, но в рамках этого поста достаточно, что по общим для медицины правилам можно считать, что терапия статистически эффективна. Терапия работает, вопрос в другом.

Почему она работает?

В наследство от медицины терапии досталась медицинская модель лечения. Сначала надо попробовать ответить на вопрос в рамках этой модели.

Медицинская модель (по Вамполду)

(Я все безобразно упрощаю, см. Wampold — «The Great Psychotherapy Debate», где все подробно)

Медицинская модель предполагает, что для лечения заболевания (диагностированная язва желудка), необходимо объяснение (наличие бактерии хеликобактер пилори), следующий из объяснения механизм изменения (для устранения бактерий нужны антибиотики), на котором основывается выбор процедур (курс антибиотиков).

Процедура должна быть доказано более эффективной 1) чем отсутствие лечения; 2) чем плацебо (если это можно проверить); 3) чем другие процедуры. При этом хорошо бы понимать, что процедура связана с выздоровлением так, как предсказывает объяснение. После приема антибиотиков мы можем зафиксировать уменьшение количества бактерий и следующее за этим улучшение состояния.

В медицинской модели у этих терминов есть понятная приоритетность: эффективность процедуры важнее, чем правильность и полнота объяснения (как в случае с антидепрессантами, например, которые работают, но до сих пор не совсем ясно как именно и почему).

Если есть несколько вариантов объяснений и несколько процедур на каждый из вариантов, то, проведя нужное количество исследований, можно определить какая процедура более эффективна для лечения конкретного заболевания. Каждое новое объяснение и новые процедуры мы будем сравнивать с текущими и выбирать наиболее эффективные. Так эффективность лечения конкретного заболевания будет со временем расти.

С терапией так не получается. Абсолютная эффективность есть: статистически с терапией лучше, чем без нее. А вот с конкретными процедурами и объяснениями есть проблема — Вердикт Додо.

Вердикт Додо

В 1936 Сол Розенцвейг высказал идею о том, что все (основные) терапевтические подходы работают одинаково эффективно, несмотря на различия во взглядах, методах и постоянную ругань между представителями разных направлений. За 80 лет ничего не изменилось. Есть основания полагать, что разницы в эффективности между подходами действительно нет.

Розенцвейг пошутил, что все это напоминает вердикт Додо из «Алисы в Стране Чудес» Кэролла.

(Тут я понял, что перевод Алисы на русский — это проблема тысячелетия, все переводы плохие, и перевел сам)

Льюис Кэрролл
Алиса в Стране Чудес (Глава III)


Додо из Алисы в Стране Чудес

Общество, собравшееся на берегу, выглядело жалко: птицы с перепачканными в грязи перьями, животные со слипшейся шерстью. Все они вымокли так, что с них стекала вода, и вид у всех был мрачный и несчастный.

Первым делом надо было, конечно, решить, как поскорее обсохнуть. И все горячо спорили об этом.

~

— Я хотел сказать, — обиженно проговорил Додо, — что мы быстрее высохнем, если устроим совещание наперегонки.

— Что такое «совещание наперегонки»? — спросила Алиса; не то чтобы она хотела это знать, просто Додо сделал паузу, как будто кто-то должен был что-нибудь спросить, но все молчали.

— Что ж, — сказал Додо, — лучший способ объяснить — это сделать. (И если вы и сами захотите когда-нибудь это устроить, я вам расскажу, как это сделал Додо.)

Прежде всего он очертил круг (не очень ровный, но «точность тут не обязательна», как он сказал), а потом расставил всех присутствующих как попало по этому кругу. Команды «на старт, внимание, марш!» не было, просто все начали бегать когда кому вздумалось, и останавливались кто когда пожелает. Поэтому не так-то просто было определить, когда гонка заканчивается. Тем не менее, примерно через полчасика, когда все вволю набегались и как следует просохли, Додо вдруг объявил: «Гонка окончена!». И все, запыхавшись, окружили его и стали допытываться: «Ну, а кто победил-то?».

Додо не смог вот так с ходу ответить на этот вопрос, он присел и надолго задумался, приложив коготь ко лбу (в такой же позе, в какой обычно изображают Шекспира). Повисла тишина,  все ждали. Наконец, Додо сказал: «Все победили, и все получают призы».

(Передаю, кстати, этой цитатой привет всем, кто когда-либо принимал участие в групповой терапии)

То есть вне зависимости от заболевания, несмотря на разницу в объяснениях и процедурах (т.е. терапевтических техниках) все терапевтические подходы одинаково эффективны. Конкретики никакой. Значит, в рамках стандартной медицинской модели, мы не понимаем, что мы вообще делаем и, главное, как сделать лучше.

Один из вариантов решения — гипотеза о том, что если различия между подходами слабо или вообще никак не влияют на результат, значит есть некие факторы, общие для всех подходов (common factors), из-за которых и работает терапия.

Стали смотреть, какие есть общие факторы, получается, например, так:

  • терапевтический альянс, совместная работа
  • вовлечение клиента в процесс терапии
  • теплые отношения, безусловное принятие со стороны терапевта
  • эмпатическое слушанье
  • понимание клиентом процесса терапии

С точки зрения медицинской модели это полная чушь, общие слова за все хорошее, против всего плохого. Если пациента оперирует хирург, они могут вообще друг друга не видеть, и лечение будет эффективно, потому что была правильно проведена нужная процедура (подкрепленная теоретическим объяснением). То есть, контекст важен в какой-то степени: если они все же видят друг друга, а хирург — доктор Гнида, то, возможно, это скажется на лечении. Если пациент не верит в современную медицину, то, наверное, это тоже как-то повлияет на результат. Пациенту лучше верить в медицину, а хирургу не быть гнидой, но в целом технически правильное проведение операции гораздо важнее всего остального. И работать надо над повышением эффективности процедуры, а не добрые слова произносить.

Это раскол. По этому поводу есть два лагеря: 1) опровергаем равную эффективность терапевтических подходов, ищем специфику, классифицируем все на свете и пытаемся упихать терапию в рамки медицинской модели (не получается, и есть мнение что это принципиально невозможно) или 2) напираем на общие факторы и говорим, что терапия это не совсем медицина и нужна новая модель и другое объяснение. Я за второй вариант, но опять же, строим мост, — надо попытаться остаться в рамках официальной науки, и только если этого не хватит, тогда уже врываться с любыми дикими объяснениями.

Другое объяснение

Чтобы остаться в рамках науки, объяснение должно быть материалистическим. С материализмом отдельная, кстати, беда, если мы говорим о сознании вообще и о лечении психики в рамках медицины, потому что надо разбираться с взаимодействием психики и тела, а это непрекращающийся спор минимум с Декарта. Но если предположим, по крайней мере, что сознание возникло в связи с эволюционным развитием мозга, тогда будет объяснение через антропогенез, эволюционную психологию и социобиологию.

Что «человеку нужен человек» и что «человек животное социальное» вроде и так понятно, но надо понимать степень. Эдвард Уилсон, заслуженый ученый, профессор Гарвардского университета и вообще отец социобиологии, прямо говорит, что людей можно считать эусоциальным биологическим видом. То есть по уровню социальности людей можно ставить в один ряд с муравьями и пчелами.

Эусоциальные животные фактически объединяются в суперорганизм и по отдельности не являются самодостаточными, не могут существовать без поддержки остальных участников суперорганизма, но взамен обретают возможности, принципиально недоступные одиночной особи. Это очень редкое явление: насколько сейчас известно, за все время существования жизни на Земле («сотни тысяч эволюционных линий животных за последние четыреста миллионов лет», подсказывает википедия) было всего 19 случаев возникновения эусоциальности. В основном, у насекомых и у ракообразных. И у слепых лысых хладнокровных нестареющих кротов, нечувствительных к боли, с иммунитетом к онкологии. Реально, посмотрите: голый землекоп. Двадцатый, особый случай — люди.

Чтобы использовать термин «эусоциальность» по отношению к человеку, надо уточнять определение, а лень. Просто будем использовать для уникальной человеческой социальности термин «ультрасоциальность», так тоже делают.

Антропогенез: как так вышло

О том, как в процессе эволюции мозг развился до человеческого состояния и зачем появился разум, хорошо рассказывает Дробышевский. Я рассказываю хуже и о другом.

На вопрос «что появилось раньше: горе или ум?» эволюционная теория отвечает: горе, от спокойной жизни ум не появляется. Период эволюции человеческих предков совпадает с изменениями климата, основная версия: джунгли постепенно сменились саванной, еды стало меньше, поэтому пришлось слезать с деревьев, ходить на двух ногах, изобретать орудия и стремительно умнеть. Жить где попало, есть все подряд. Приспосабливаться.

Идея в том, что выжить и стать разумным удалось, потому что пришлось общаться и взаимодействовать, объединяться. Мне нравится гипотеза Майкла Томасселло о том, как именно это происходило.

(Кратко — «The ultra‐social animal», чуть подробнее — «Two Key Steps in the Evolution of Human Cooperation». Целая книга: «A Natural History of Human Thinking»)

Томаселло выделяет два этапа формирования человеческой ультрасоциальности: 1) вынужденное взаимозависимое сотрудничество, позже расширившееся до 2) культуры.

Хорошая идея для выживания — есть мясо. Сначала хватило мозгов, чтобы добывать хоть какое-то мясо, из-за поедания мяса стало больше мозгов (в том числе из-за технической возможности уместить в черепе больший объем мозга из-за изменения размеров челюстей, см. в лекциях у Дробышевского), а значит, можно добывать больше мяса. Но для этого пришлось сначала доедать падаль за хищниками (это если получится сообща отогнать других падальщиков, что непросто), а потом и самим охотится (что еще сложнее). В одиночку этого не сделать, так что либо добывать еду сообща, либо погибать.

Договориться получилось только потому, что не было другого выхода. Очевидная проблема — эгоизм каждого участника. Внутри группы охотников (не связанных родственно, допустим) есть конкуренция, и каждый хочет делать как можно меньше и урвать как можно больше.

Это решается, если участников охоты будет минимальное количество (скорее всего сначала было 2-3), тогда результат явно зависит от каждого, и если хоть с одним из них что-то случится, то добычи не будет и гибель грозит всем. Поэтому каждый беспокоится за каждого, как за самого себя. Это взаимозависимость, которая ведет к появлению альтруизма и способности к эмпатии из изначально эгоистичных соображений.

Если плохо выбрать напарника — погибнут все. Поэтому надо выбрать таких, которые умеют договариваться, способны придерживаться общей цели и понимают свою роль в общей схеме. Учитывая взаимозависимость, связываться с неумелыми дураками смертельно опасно. Их надо наказывать и гнать. При этом надо понимать, что тебя самого выбирают по тем же критериям, что ведет к появлению стыда, совести и морали.

Скорее всего, в итоге конкуренция между группами людей стала жестче, и выигрывали те группы, которые были больше. То есть те, которым удавалось несмотря на рост численности не терять той связности, которая возникла благодаря взаимозависимости. Возникла культура, появился язык и развилась речь. И закрутилось.

Нам тут интересно, что вся эта красота напрямую влияла на развитие разума. Разум напрямую сформирован социальностью, из-за этого человеческий мир такой. Поэтому все так хорошо и все так плохо. Из эмпатии, способности сопереживать, рождается и сострадание, и кровная месть.

Цивилизация держится только на том, что людям удается о чем-то договориться. Деньги, правительство, наука, медицина, религия, все сложные идеи возможны потому, что людям удается найти общий язык. Вся культура — это вообще хайвмайнд, разум улья. Все войны происходят потому, что большому количеству людей удается сплотиться достаточно сильно, чтобы понять, что есть родные «Мы», а есть чужие «Они».

Сознание

Чтобы взаимодействовать на таком уровне, на который способны люди, нужна рекурсия: «я думаю, что ты думаешь, что я думаю...». И сознание возникло, вероятно, в тот момент, когда для того, чтобы представить всю схему взаимодействия целиком, увязать все в одну историю, тянущуюся из прошлого в будущее, разум обнаружил сам себя. Вспыхнуло «Я» и отразилось само в себе бесчисленное количество раз.

Чтобы обрабатывать социальность тратится неимоверный объем ресурсов мозга, для этого он и развился, собственно. Мозг постоянно работает, и если нет других задач, то разум занят осознаванием «Я»: зацикливается сам на себе, переживает собственную ничтожность, лелеет собственную грандиозность, собирает и структурирует автобиографию, путается и вязнет в собственных историях, пытаясь уложить их в единое повествование, вплетает туда эмоции, оценивает себя, перебирает чужие представление о себе, свои представления о других, думает о чужих мыслях, переживает о чужих переживаниях. Все время. Как когда пытаешься уснуть и вдруг вспоминаешь как опозорился в школе 20 лет назад. Когда, моясь в душе, наконец-то находишь аргументы и блестяще выигрываешь пустяковый спор, про который все уже забыли.

(См. «сеть пассивного режима работы мозга» (default mode network))

И это проблема: «Я», которое родилось из необходимости объединяться, предполагает отдельность; ультрасоциальность, которая стала возможной из-за появления «Я», предполагает единство. Иногда кажется, что можно добиться единства, если придушить «Я». Плохая идея. Иногда кажется, что можно отказаться от единства в пользу «Я». Плохая идея, опять.

Задачи как будто бы противоречат друг другу, но на самом деле нет — это просто последовательность. Для единства сначала надо разобраться с теми историями, которые «Я» рассказывает себе про себя. Примерно этим и занимается терапия.

Чтобы разрешить противоречие обычно сначала надо понять свою отдельность, и правильно оценить собственную независимость. Успокоить «Я», «принять себя». Потом, с новым пониманием, как можно шире осознать единство, которое есть любовь.

Милосердная бодхисаттва Гуанинь
Когда-нибудь поймешь
(Тысяча рук милосердной Бодхисаттвы Гуаньинь, Статуя Будды в Лэшане, Сычуань, Китай)

Почему именно работает психотерапия, черт ее дери

Для нового объяснения надо учесть проблему с медицинской моделью и влияние общих факторов. Если мы занимаемся сознанием, то надо бы учесть и ультрасоциальность человека в том числе. Объяснение, которое мне нравится, называется Contextual Model Вамполда.

Contextual Model

Медицинская модель для терапии не совсем работает, поэтому Вамполд предлагает, по сути, те же самые блоки, из которых состоит медицинская модель, переставить местами:

Медицинская модель:

  1. Процедура
  2. Объяснение
  3. Контекст

Контекстная модель:

  1. Контекст
  2. Объяснение
  3. Процедура

Приоритет — личные качества клиента и терапевта и отношения между ними; объяснения и конкретные техники — тоже нужны, но второстепенны.

Таким образом, терапия работает по трем каналам:

1. Основа: человеческие отношения между клиентом и терапевтом
Чтобы развязать узел «„Я“ или единство», человеку нужен человек. Выход там же, где и вход, разрешить проблему отношений можно отношениями. Теплое отношение без фальши, эмпатия и безусловное принятие работают сами по себе, даже без других элементов (но эффект лучше, когда работают все три канала).

2. Общая цель: ожидания клиента, теория терапии
Человеческая социальность возникла из-за необходимости совместно выполнять общие задачи. Поэтому для отношений лучше, если есть понятная общая цель, определены условия и роли участников. Нужна структура. Что мы собираемся делать и как именно? Чем терапия отличается от обычного разговора? Как клиент представляет себе терапию и как ее себе представляет терапевт? Как терапевт понимает состояние клиента, какие термины использует и чем руководствуется? Само выяснение этих вопросов — это тоже отношения.

3. Средства: конкретные методы и приемы
Что мы будем делать для продвижения в направлении цели? Есть ли техники, упражнения? Нужны ли они? Если нет, то почему?


С первым каналом все более-менее понятно — он общий для всех.

Терапевт, да будь ты человеком!

Психотерапевтические подходы отличаются друг от друга вторым и третьим каналами: разными теориями и методами. Где-то здесь есть намек на то, что насколько «научны» или вообще рациональны теории и методы — это не то, чтобы важно. Важнее, чтобы объяснение и аргументация устраивали всех участников. «Теория» и «методы» — это, по сути, тоже самое, что «миф» и «ритуал».

Поэтому, во-первых, терапевту самому надо как можно четче представлять себе теорию, которой он придерживается. Нужна база. Во-вторых, уметь объяснять и перекраивать теорию так, чтобы каждому конкретному клиенту было понятно. Искать общий язык, определяться с терминами, хотя бы.

Такой у меня ответ на первый вопрос билета. Ответ на второй вопрос: «Как устроена ваша психотерапия?», предполагает как раз описание второго и третьего канала этой модели.

Про это следующий пост.

Подписаться в телеграме

Меня зовут Вася, я терапевт. Если вам интересны темы, на которые я пишу, или нужна терапия, мне всегда можно написать на vasya@ironhead.ru, буду рад пообщаться. Еще у меня есть канал в телеграме.


Все посты →