Дж. Шедлер, «То было тогда, сейчас — так» — 4/5 — Причины


Чевертая часть перевода текста Джонатана Шедлера о ключевых психоаналитических идеях (важных для любой разговорной психотерапии).

Краткое содержание предыдущих серий. Первая: мало того, что люди не все про себя знают, есть нечто, о чем они и знать не хотят. Это называется «бессознательное». Вторая: у людей часто возникают проблемы в отношениях с другими людьми, поэтому они идут на терапию. Но терапевт, оказывается, тоже человек, а терапия — это отношения, поэтому там возникают те же проблемы, только еще хуже. Это называется «перенос». Третья: человек хочет измениться, но готов на все, лишь бы остаться прежним. Это «сопротивление» (как частный случай «защиты»).

Теперь о смысле и причинах симптомов, и о том, что с этим делать (понимать).


Психологические симптомы, казалось бы, не имеют никакого смысла. Они будто бы ни для чего не нужны и ощущаются чужеродными для того, кто страдает от них. Многие депрессивные пациенты говорили мне, что печаль и ощущение безысходности приходят словно ниоткуда. Тревога и даже паника тоже накатывают внезапно. Более того, «внезапность» панической атаки, то есть отсутствие явной причины, — это один из диагностических критериев панического расстройства в DSM (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, принятое в США).

Но какими бы случайными или бессмысленными ни казались симптомы, наша рабочая гипотеза заключается в том, что у симптомов может быть некий смысл, что у них есть психологическая функция и они возникают в психологическом контексте. Поскольку психологические обстоятельства, то есть контекст, в котором проявляется симптом, могут быть недоступны сознанию, симптом может выглядеть бессмысленным и случайным. Когда у человека увеличивается объем осознаваемого, и он может объять и осмыслить собственный опыт в большем диапазоне, смысл симптома и его функция могут стать понятными. Как правило, когда это происходит, пациент может найти новые решения для старых проблем, и симптом отступает.

Сеть ассоциаций

Чем меньше мы себя знаем, тем более спонтанным, случайным и бессвязным может казаться наш опыт. Психоаналитическая терапия помогает нам заметить, как именно связаны мысли, чувства, действия и события. Например, если пациент говорит мне: «Я не знаю, зачем я это сделал», я могу ответить: «Давайте подумаем, есть ли что-то кроме „я не знаю“. Давайте проследим, что произошло перед этим.» Это может быть как внешнее событие, так и мысли или чувства об этом событии.

Пациент, восстанавливающийся после сердечного приступа, постоянно «забывал» принять медикаменты. Слово «забывал» я заключил в кавычки, потому что пациент (которого я буду называть Стив) был умным человеком, и его память уж точно была в порядке. Лечащие врачи Стива в ответ на ситуацию пытались заниматься «информированием пациента», объясняя ему, почему медикаменты необходимы. Стив хотел позаботиться о своем здоровье и старался следовать плану лечения. Тем не менее он продолжал забывать.

Я предложил Стиву подумать над тем, что, возможно, у его забывчивости могут быть еще какие-то причины, и спросил, что он думает по этому поводу. Стив через некоторое время ответил, что прием таблеток вызывает у него какое-то неприятное ощущение, но он не может сказать, какое именно. И он действительно не знал. Я попросил его озвучить любые мысли и чувства, которые при этом приходят ему в голову, — неважно, насколько бессмысленными они кажутся, и имеют ли они, по его мнению, отношение к делу. Стив ответил, что не знает почему, но сейчас он думает о своем младшем брате. Ребенком Стив был популярным, спортивным и хорошо учился. А его брат был болезненным и слабым, плохо учился в школе и совсем не дружил со спортом. Брат был разочарованием для родителей.

Обратите внимание на последовательность мыслей Стива. Его первая мысль была о приеме медикаментов. Следующая его ассоциация была о болезненном младшем брате. Мы называем мысли «ассоциациями», потому что предполагаем, что они могут быть связаны, то есть ассоциироваться с предыдущими мыслями. На первый взгляд две темы могут не иметь между собой ничего общего, но рабочая гипотеза заключается в том, что они все же как-то связаны. В этом случае последовательность мыслей укладывается в гипотезу так: в представлении Стива принимать таблетки — значит быть как его младший брат: слабым, болезненным и нелюбимым. Если гипотеза верна, то сколько бы врачи не «информировали пациента», это не поможет. В итоге Стив перестал забывать о приеме медикаментов только после того, как смог обсудить свой страх потерять любовь значимых для него людей. В частности, Стив понял, что прием медикаментов не превратит его в младшего брата. Да, это была иррациональная фантазия. Фантазия, которая существовала за пределами осознавания, но влияла на поведение Стива и могла стоить ему жизни.

Другая пациентка, у которой были проблемы с лишним весом, периодически срывалась, тайком приезжала в МакДональдс и объедалась чизбургерами и молочными коктейлями. А потом ненавидела себя за это. Она годами пыталась контролировать себя, но безрезультатно. После очередного эпизода я попросил ее озвучить все, что приходит ей в голову, — независимо от того, насколько это связано с перееданием. Мысли приводили к ее мужу. Она говорила, что он был самовлюбленным, властным и не признавал ее потребностей. Она также сказала, что он использовал ее как трофей, которым можно хвататься, не считаясь с тем, что она тоже человек и у нее есть чувства. Были и другие ассоциации: ее муж был счастлив, когда она была стройной, потому что тогда она была более ценным трофеем, и что она чувствовала себя как взаперти, заброшенной, нелюбимой и зависимой от мужа.

«Может ли быть так», — размышлял я вслух, — «что ваше переедание это способ отомстить мужу?» Моя реплика была направлена на то, чтобы проявить возможную связь между чувствами, мыслями и действиями, которая до этого момента была скрыта или неосознаваема. Моей пациентке было сложно признать гнев в отношении своего мужа, несмотря на то, что она постоянно на него жаловалась, и ей стоило большого труда рассмотреть мое предположение. В конце концов, она начала находить слова для своего гнева, проговаривать фантазии о мести и выражать мысль о том, что ее муж был «козлом, не заслуживающим стройной жены».

Переедание моей пациентки было включено в сложную сеть ассоциаций и смыслов. Как выяснилось, ее поведение было одновременно и способом наказать мужа, и способом наказать себя за мысли о мести мужу (потому что она ненавидела свой лишний вес); помогало подавлять фантазии о том, чтобы бросить его (потому что лишний вес делал ее менее привлекательной для других мужчин); служило подтверждением собственной независимости; компенсировало ее эмоциональную неудовлетворенность (потому что она ассоциировала еду с любовью).

Эта множественность причин и значений — пример концепций сверхдетерминации и множественности функций, о которых я упоминал ранее. В психике мы находим не только простые причинно-следственные связи. Симптом или поведение могут быть вызваны многими причинами сразу (сверхдетерминация) и могут быть нужны сразу по нескольким поводам (множественность функции). Все грамотные психоаналитики с уважением относятся к сложности психической жизни. Поэтому психоаналитическая психотерапия не может быть шаблонной. Это не набор техник, которые мы можем механически применять, и она не может быть сведена к пошаговому руководству. Терапия основывается на эмпатическом исследовании самых личных, глубоко субъективных аспектов внутреннего опыта. И в этом смысле нет и не может быть двух одинаковых случаев лечения.

Моя пациентка не переживала внезапного озарения, не было и мгновенного излечения, и ко мне она обратилась не из-за тайных походов в МакДональдс. Тем не менее спустя время мы смогли выследить некоторые связи в сложном переплетении смыслов, из-за которых она срывалась. Постепенно она смогла начать признавать и выражать гнев, стала более внимательна к своим эмоциональным потребностям и смогла лучше говорить о них с мужем и другими людьми. Ее отношения с мужем улучшились, и срываться она стала реже. Она рассказывала, что в первый раз за много лет она смогла сбросить вес и не набрать обратно, и это не было так мучительно. Она так и не преодолела проблему полностью. Впоследствии она иногда срывалась и объедалась — каждый раз потому, что злилась на мужа.

Эти примеры нужны были для того, чтобы показать, что психологические симптомы вплетены в сеть мыслей, чувств, ощущений и воспоминаний, которые и задают контекст симптомам и наделяют их смыслом. Это применимо не только к симптомам, но и ко всем психическим феноменам. Рабочая гипотеза психоанализа состоит в том, что ничто не случайно в жизни ума. Разум — это сложная сеть ассоциаций, и психические феномены связаны друг с другом хоть и запутанными, но имеющими смысл способами. Если говорить обобщенно, вся психическая активность следует логике ассоциативной сети независимо от того, являются ли соединяющие связи явными и осознаются ли они.

Иоганн Генрих Фюссли, «Сон пастуха» («Потерянный рай» Дж. Мильтона), 1793

Это относится не только к мыслям, чувствам и воспоминаниям, но и ко снам, мечтам, ошибкам и оговоркам (пресловутая «оговорка по Фрейду»). Можно начать с любого ничего не значащего на вид психического феномена и проследить множество связанных с ним ассоциаций. Зачастую феномен становится понятен, когда проявляется более широкая сеть ассоциаций.

Аналогией для сети ассоциаций является интернет: страницы связаны между собой сложной сетью ссылок. Мы можем зайти на одну страницу, перейти по ссылке на следующую, потом на следующую, потом еще на одну. В несколько кликов мы можем оказаться очень далеко от начальной точки. Мы можем начать со страницы о глобальном потеплении, а через несколько кликов окажемся на странице о сонетах Шекспира. Тот, кто в этот момент посмотрит на наш экран, возможно, никогда не поймет, как мы тут оказались. Но если нужно, мы можем проследить последовательность ссылок, по которым мы прошли, и объяснить, почему мы переходили по ним.

В этой аналогии не хватает, конечно, чего-то, похожего на аффект. В отличие от интернета, где связи основаны на содержании, психические ассоциативные сети организованы по аффекту. То есть объекты связаны общей эмоцией или чувством. Ассоциативные пути стремятся в сторону наиболее эмоционально заряженных или проблемных областей. Это принципиально важно для терапии: если мы позволим себе наблюдать наши мысли, не пытаясь их сдерживать и не подвергая цензуре, и будем просто следовать за ними, то, скорее всего, они приведут нас к сути проблемы.

Современные исследования в области когнитивистики и нейронауки основываются на концепции разума как ассоциативной сети, и когнитивные ученые разработали множество методов экспериментального изучения ассоциативных связей (например, эксперименты, связанные с фиксированными установками и временем реакции). Любопытно, что концепция ассоциативных путей всегда была центральной для психоаналитической теории и практики. Фрейд мастерски распутывал ассоциативные связи и находил психологические значения феноменов с ловкостью детектива. Понятнее и доходчивее всего его идеи изложены в монографии 1904 года, «Психопатология обыденной жизни», которую я рекомендую студентам. Конечно, были случаи, когда Фрейда заносило, и он высказывал весьма сомнительные интерпретации ассоциаций своих пациентов. Те, чья задача — раскритиковать Фрейда, найдут в его работах целое изобилие таких примеров, но это не меняет сути.

Метод свободных ассоциаций

Чтобы помочь пациентам проследить ассоциативные связи, мы просим их говорить все, что приходит на ум, не редактируя и не пытаясь сдерживать свои мысли, предлагаем им безоценочно наблюдать за своими мыслями (как в некоторых формах буддийской медитации) безотносительно того, выглядят ли мысли не имеющими значения, и являются ли они социально приемлемыми. Формально это называется методом свободных ассоциаций. Его цель — помочь проявить ассоциативные связи, которые обычно скрыты. У каждого психоаналитического терапевта есть набор фраз, которые используются, чтобы продлевать свободный поток мыслей. Мы постоянно говорим что-то вроде: «Можете рассказать подробнее?» и «Что вы думаете по этому поводу?», или «Что еще приходит вам в голову?», а иногда просто «ага» и «угу».

В повседневных разговорах мы автоматически редактируем и сдерживаем наши мысли. Мы пытаемся придерживаться темы, выдерживать структуру повествования и произносить понятные предложения, отбрасывая все, что может звучать оскорбительно или постыдно. Метод свободных ассоциаций предполагает отключение обычного процесса цензурирования и сдерживания и часто приводит нас в области, о существовании которой мы и не подозревали. Поэтому свободные ассоциации особенно сложно даются людям, которым важно чувствовать себя уверенно и контролировать свои эмоции. Когда пациенты описывают терапию как способ «выговориться» или сравнивают ее с обычным дружеским разговором (оба сравнения звучат для меня как обесценивание терапии), то это явный признак того, что они не участвуют в осмысленном терапевтическом процессе. Никто, ни один человек, кто хоть раз по-настоящему использовал метод свободных ассоциаций, не стал бы сравнивать терапию и обычный разговор. Психоаналитическая терапия происходит на острие, на краю бездны, на границе между известным и неизвестным. В таком общении нет ничего «обычного».

Один мой пациент, гей, однажды оговорился и назвал меня другим именем — скажем, Джеймсом. Я спросил его, что он думает об этом, и он сразу стал отнекиваться, как это обычно бывает, что это была чистая случайность и оговорка совершенно ничего не значит. Я предложил проверить, просто понаблюдав за тем, куда нас выведут его мысли. Что приходит на ум при упоминании имени «Джеймс»? Он вспомнил друга друга, которого звали Джеймс, но поспешил заверить меня, что этот человек ничего для него не значит. «Хорошо.», — согласился я, — «Может и не значит. Но какие еще мысли есть по этому поводу?» Мой пациент замолчал, потом смущенно покраснел. Джеймс, оказывается, испытывал интерес к нему и хотел его соблазнить. Я спросил: «Почему сейчас это вас смущает?»

Его смущало не то, что Джеймс пытался его соблазнить. Просто мой пациент усердно пытался изгнать из головы другую мысль. О том, что, возможно, я — гей и хочу соблазнить его. Более того, у него была красочная фантазия по этому поводу, которую он обсуждал с партнером, которому идея понравилась. Мой пациент решил больше не думать об этом и не упоминать этого, но это не помогло. Его ассоциации к его «случайной» оговорке привели прямиком к самой эмоционально заряженной мысли — как это часто и бывает.

Тем читателям, которым этот пример кажется неправдоподобным, надуманным и искаженным теоретическими предустановками, я скажу: «Просто попробуйте». В следующий раз, когда вы ошибетесь или оговоритесь, забудете слово или имя, попробуйте свободное ассоциирование, проследуйте за своими мыслями и посмотрите, куда они вас приведут. Можно попробовать записывать мысли. В тот момент, когда вы почувствуете, что записали все что могли и захотите остановиться, спросите себя, какая следующая мысль приходит в голову. И какая после нее. Заставьте себя преодолеть внутреннее сопротивление («какое дурацкое упражнение», «скучно», «мои мысли никуда не ведут») и следуйте по цепочке ассоциаций туда, куда она ведет. Я прошу вас, просто попробуйте. Нельзя получить данные, не проведя эксперимент.

Обусловленность

Официально эта не-случайность психических процессов называется психическим детерминизом. Термин означает, что мысли, чувства, поведение и симптомы не случайны и не являются совпадениями, а определяются или возникают под воздействием предыдущих психических феноменов. Термину «психический детерминизм» я предпочитаю другой — «психическая связность» (continuity). Он напоминает нам о том, что мысль следует за мыслью, и что мысли и чувства сцеплены в имеющие смысл последовательности ассоциаций, даже если кажется, что они никак не связаны. Термин «детерминизм» уходит корнями в механистическое, материалистическое научное понимание, свойственное XIX веку, и я не уверен, что в наше время эти коннотации могут быть полезны.

Я встречал студентов, которые отвергали психоаналитический подход, потому что верили, что психоанализ отрицает свободу воли и считает, что любое поведение продиктовано неподвластными нам силами. На самом деле, обратное понимание было бы ближе к правде. Психоаналитические терапевты верят, что более полное понимание смысла и осознание причин нашего поведения дают нам свободу — в том числе свободу выбора. Люди могут меняться, люди меняются, и психоаналитическая терапия помогает людям меняться, иногда — глубочайшим образом. Любой психотерапевт глубоко внутри верит в способность человека к развитию, изменению и переживанию большей свободы и невозмутимости перед лицом неминуемых жизненных невзгод. Если бы поведение было неизбежно детерминировано, не было бы никакого смысла заниматься психоаналитической или любой другой терапией, раз уж на то пошло.

Один мой пациент однажды был глубоко поражен, когда я указал ему на повторяющийся паттерн в его жизни. Это было для него настоящим прозрением и потрясло его до глубины души, он понял, что снова и снова повторял одну и ту же ошибку. Он был очень умен, но не слишком осведомлен в психологии. Шокированный, он выпалил: «Так и есть. Так и есть! Все как ты говоришь! Именно так я веду себя! Я понял!» И потом, испуганно: «Зачем я так делаю? Почему я продолжаю это делать? Это, значит, я такой?»

А я ответил:

«Таким ты был».

И это один из моих любимых моментов в терапии.


Подписаться в телеграме

Меня зовут Вася Чугун, я занимаюсь экзистенциальной терапией. Если вам интересны темы, на которые я пишу, или нужны консультации, мне всегда можно написать на vasya@ironhead.ru, буду рад пообщаться. Еще у меня есть канал в телеграме.


Все посты →