Дж. Шедлер, «То было тогда, сейчас — так» — 2/5 — Перенос


Продолжение перевода недописанной книги Джонатана Шедлера о ключевых идеях психоанализа (и вообще всей разговорной психотерапии, раз уж на то пошло). В этот раз — про влияние прошлого и перенос (про который все что-то слышали).


Прошлое в настоящем

Наш ранний опыт формирует шаблоны или сценарии, из которых состоит наше понимание мира (когнитивный терапевт называл бы их схемами). Мы понимаем, к примеру, чего ожидать от других людей, как вести себя в отношениях, как получить внимание и заботу, как вести себя, когда кто-то на нас злится, как выражать свой собственный гнев, за что люди могут нами гордиться, как ощущается успех в любом деле, как ощущается неудача, что значит любить, и так далее. Мы продолжаем применять эти шаблоны и сценарии к новым ситуациям в жизни, даже когда они уже больше не применимы. Иначе говоря, мы видим настоящее через призму прошлого опыта и поэтому склонны воссоздавать и повторять аспекты давно минувшего.

Словами поэта Уильяма Вордсворта:

ребенок взрослому отец.

Есть множество примеров того, как мы воссоздаем прошлое.

Отец маленькой девочки эмоционально холоден и отстранен. Поэтому ее первый опыт любви эмоционально окрашен определенным образом. Во взрослом возрасте она чувствует влечение к неотзывчивым мужчинам, а те, кто проявляет эмоции, ей не интересны и совершенно ее не волнуют. Она может воссоздать тот же сценарий и в терапии. Если ее терапевт выглядит скучающим и отвлекается, то она воспринимает его как властного и важного. Когда же тот внимателен и заботлив, то он кажется ей пресным, скучным и бесполезным.

Представьте себе девочку, которая получает полное внимание мамы, только когда болеет. В эти моменты мама утешает ее и заботится о ней. Во взрослой жизни у нее проявляются физические симптомы, когда она чувствует, что муж не уделяет ей достаточно внимания — возможно, это бессознательная попытка получить его заботу. (К несчастью, муж не начинает с ней нянчиться, что приводит ее в замешательство; для нее это немыслимое предательство.) На терапии она говорит о своих физических симптомах, и у нее как будто нет слов для выражения чувств. Она предполагает, что ее терапевта интересуют только ее боли и хвори, и  его попытки заговорить с ней об эмоциях совершенно сбивают ее с толку.

Другой пример — жертва сексуального и физического насилия в детстве. Основные действующие лица в ее жизни — преследователи, жертвы и спасители. Во взрослом возрасте она воспроизводит эти сценарии и роли, попадая в ситуации, в которых она чувствует себя обманутой и преследуемой; ищет спасителей, которые освободили бы ее, а потом играет роли жертвы и преследователя с тем, кто должен ее спасти.

В терапии она сначала идеализирует своего терапевта и относится к нему как к избавителю. Терапевт отвечает на ее идеализацию и явную потребность во внимании, назначает дополнительные сессии, не заканчивает встречи вовремя, отвечает на поздние звонки и неохотно, но поддается на ее просьбы обняться в конце терапевтических сессий. В конце концов терапевт чувствует себя опустошенным и пытается восстановить рамки. Пациентка злится, чувствует себя брошенной и преданной. Она направляет жалобу по поводу нарушения терапевтом этических норм, демонстративно указывая на несоблюдение им профессиональных границ (тем самым становясь преследователем и превращая терапевта в жертву), после чего находит следующего наивного терапевта, который бы спас ее от предыдущего. Пример может казаться преувеличением, но бывалый терапевт сразу узнает знакомый сценарий (Davies & Frawley, 1992; Gabbard 1992). Именно такое поведение характерно для некоторых пациентов, которых мы описываем как имеющих пограничную организацию личности.

Невозможно воспринимать и интерпретировать происходящее не через призму прошлого опыта. Просто не существует никакого другого способа. Прошлое задает контекст текущему опыту и формирует наше восприятие, наши интерпретации и реакции.

Человек, который в детстве чувствовал, что о нем заботятся, что его любят и ценят, переживает смерть супруги. Он глубоко горюет какое-то время, проходит через период скорби, но в конце концов снова возвращается к любви. Человек, для которого детство — это отвержение, череда неудач и поражений, тоже переживает смерть супруги. Для него эта потеря становится повторением более ранних потерь и доказательством того, что все его усилия тщетны и ведут только к разочарованию. Он тонет в горечи, озлобленной подавленности и  не может оправиться от удара. «Объективный» опыт утраты тот же самый, но психологическое значение события — совершенно иное.

Каждая школа терапии принимает в расчет влияние прошлого на настоящее. Когнитивные терапевты говорят о включении нового опыта в существующие схемы, системно-ориентированные терапевты могут указывать на повторение семейной динамики в разных поколениях, бихевиористы говорят об обусловливании и генерализации раздражителя.

Цель психоаналитической психотерапии — ослабить путы прошлого, чтобы дать место жизни.

Перенос

Человек, начинающий терапию, попадает в незнакомую ситуацию, оказывается в новых отношениях и неизбежно использует сформировавшиеся ранее шаблоны, сценарии и схемы, чтобы упорядочить свое восприятие нового человека — терапевта — и осмыслить новую ситуацию. Нет другого способа, кроме как смотреть на эти новые отношения через призму прошлых отношений; это не вопрос выбора. Поэтому разные пациенты совершенно по-разному реагируют на одного и того же терапевта.

Я всегда одинаково начинаю терапию со всеми новыми пациентами: здороваюсь, предлагаю присесть и прошу рассказать, с чем они пришли ко мне. Но я не один и тот же человек в глазах пациентов. Некоторые воспринимают меня как доброжелательного специалиста, который сможет успокоить и дать совет; для некоторых я безгранично всеведущ и вижу их насквозь; некоторые видят во мне соперника или конкурента, которого надо впечатлить или победить; для одних я некомпетентный балабол, иногда — опасный враг, для других — строгий родитель, которого надо задобрить; некоторым я кажусь сексуальным и привлекательным, кому-то — холодным и безразличным, и так далее, и так далее.

Фрагмент картины Иоганна Генриха Фюссли, «Кошмар» (вариант 1790–91 года)
Репродукция первоначального варианта этой картины (1781), возможно, висела в венской квартире Фрейда

(При чем здесь лошадь: кошмар — англ. nightmare. Night — ночь, mare — кобыла. Всего хорошего и до новых встреч. — примечание переводчика)

Эти и тысячи других вариантов возникают по ходу терапии. Каждый, кто достаточно долго был терапевтом, знает, как на удивление разнообразно реагируют на нас пациенты и как сильно может расходиться мнение пациентов с нашим собственным самоощущением и с восприятием людей, с которыми мы общаемся при других обстоятельствах.

(Обратное тоже верно и обескураживает еще больше. Некоторые пациенты обладают необъяснимым шестым чувством, которое позволяет им с точностью лазера попадать в наши реальные болевые точки, видеть наши недостатки и чувствовать нашу неуверенность.)

Когда я учился в аспирантуре, моя подруга пошла на терапию к человеку, фамилия которого звучала примерно как «Гиллер». Практически все воспринимали доктора Гиллера как чуткого и сопереживающего мужчину, который был весьма кроток и скромен. Продолжительную часть терапии моя подруга воспринимала его как злостного мучителя и называла его не иначе как «Гитлер». И это была только наполовину шутка. Подруга со временем изменила свое мнение, но я думаю, что ей нужно было пройти через эту стадию, и было критически важно, что терапевт смог выдержать такое восприятие себя. Вместо того, чтобы переубеждать ее, он позволил ей иметь собственное мнение и терпеливо исследовал ее мысли, чувства и воспоминания, которые сформировали такое восприятие.

Термин «перенос» означает именно такое воспроизведение существующих ожиданий, шаблонов, сценариев, страхов и желаний в контексте терапевтических отношений, когда пациент смотрит на терапевта через призму значимых отношений из раннего детства. В психоаналитической терапии то, как нас воспринимают наши пациенты, напрямую соотносится с тем, что мы пытаемся сделать. Это не помеха и не препятствие для работы. Это самая суть терапии. Именно потому, что старые шаблоны, сценарии, ожидания, желания и схемы (называйте как хотите) «оживают» во время сессии, мы и имеем возможность помочь пациентам исследовать, понять и пересмотреть их.

Недавно у меня был пациент, над которым эмоционально и физически издевался отец алкоголик (скорее всего, с биполярным расстройством). Отец ругал его, стыдил и бил по любому поводу. И одно дело было сказать мне, что он не доверяет людям и относится к ним с подозрением. И совсем другое — когда этот сценарий отношений возник на терапии, и он стал реагировать на меня так, как если бы я был непредсказуемым, коварным врагом. Осознанно он воспринимал меня как помощника, который больше всего озабочен своим благосостоянием (и он платил мне действительно хорошие деньги за мою помощь). И в то же время он делал все возможное, чтобы «защититься» от меня: закрывался, посылал куда подальше и вел себя так, как будто я готов использовать все, что он мне говорит, чтобы ранить его. Он реагировал автоматически и машинально; его реакции были настолько привычными, что он не видел в этом ничего необычного.

Я не расценивал отношение моего пациента ко мне как препятствие для работы. Наоборот, проживание и пересмотр этого сценария отношений был ключевым моментом терапии. Снова и снова я осторожно указывал, что он реагирует на меня так, будто я злостный враг. Я говорил: «Когда ты обращался к своему отцу за помощью, он унижал тебя. Учитывая то, что ты пережил, не удивительно, что ты ожидаешь от меня такого же отношения.» Или: «Ты говоришь, что наша работа ничего для тебя не значит, и что тебе плевать увидишь ли ты меня снова. Возможно, ты уверен, что я разочарую тебя и причиню тебе боль, и отвергаешь меня заранее, чтобы защитить себя».

Прошло время, и он стал понимать — не на интеллектуальном уровне, а непосредственно, на уровне эмоций, — что он относится ко мне (и к другим значимым в его жизни людям) так, как приходилось относиться к совершенно другому человеку, в другом месте и в другое время. Постепенно он стал подвергать сомнению свои ожидания, реакции и интерпретации событий. При этом я выдерживал его подозрения, обвинения и ярость, не огрызаясь и не уклоняясь (по крайней мере, большую часть времени). Так наши взаимоотношения стали образом новых отношений, не похожих на предыдущие. Спустя время он стал смотреть на отношения другими глазами. Мир перестал казаться таким опасным, и его отношения стали более наполненными.

В психоаналитической терапии мы делаем все возможное, чтобы позволить переносу раскрыться. Мы стараемся сделать так, чтобы ожидания, шаблоны и схемы наших пациентов выпукло и ярко проступали во время работы.

Отличительная черта психоаналитической терапии в том, что мы используем перенос (и контрперенос, то есть наши собственные эмоциональные реакции на пациентов) как способ понять пациента и помочь ему измениться. Основная идея психоаналитической терапии заключается в том, что проблемные паттерны проявляются и в отношениях с терапевтом. Так мы можем узнать наших пациентов, к этому мы и стремимся.

Эмпирические исследования показывают, что самые эффективные терапевты — те, кто распознает перенос и использует его в терапии, независимо от того, какой терапией , по их мнению, они занимаются. Энрико Джонс с коллегами (Ablon & Jones, 1998; Jones & Pulos, 1993) изучали записи психотерапевтических сессий из NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program (исследовательская программа Национального института психического здоровья, США) и оценивали сессии по 100 параметрам, описывающим то, что терапевты делали на сессии. Терапевты с лучшими результатами регулярно замечали эмоциональную реакцию пациентов на них и проводили параллели между этими реакциями и реакциями на других значимых людей в жизни пациентов. Так делали даже те терапевты, которые проводили стандартизированную когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), которая «официально» не признает необходимости работы с переносом. Терапевты были эффективны, потому что отступали от протокола.

Возникает закономерный вопрос: происходит ли в терапии что-то особенное, что вызывает перенос, или же он присущ всем нашим отношениям? Ответ — и то, и то.

Все наши отношения мы воспринимаем через призму значимых отношений в раннем возрасте. В то же время на терапии эти чувства могут проявляться особенно ярко. Потому что терапия — это не просто очередные отношения. Это продолжительные взаимоотношения между человеком, который, возможно, отчаянно нуждается в помощи, и человеком, который может помочь. Такая ситуация обнажает нашу потребность в других и зависимость от них. По сути, терапевтическая ситуация воссоздает отношения с теми, кто заботился о нас в самом раннем детстве, и поэтому ощущается особенно остро. Терапевт притягивает все желания и страхи, и процесс терапии может пробуждать любые, а иногда и все сразу, бурные чувства, которые мы испытывали по отношению к тем, кто заботился о нас: ощущение их всемогущества, тоску по ним, любовь и ненависть к ним.

Горе тому терапевту, что не осознает власти собственной роли

Некоторые аспекты терапевтической ситуации дополнительно способствуют этому. Более частые встречи усиливают перенос. (Это одна из причин, по которой психоаналитическая терапия работает лучше, если встречи происходят несколько раз в неделю. И по той же причине некоторым более тяжелым пациентам, которые не могут выносить такой интенсивности, больше подходят встречи раз или два в неделю.)

Общение в терапии по большей части направлено только на одного участника разговора, что тоже порождает регрессивные фантазии. В обычной жизни люди по очереди обмениваются фразами, но на терапии говорит в основном пациент. Терапевт много знает о жизни пациента, а пациент может почти ничего не знать о жизни терапевта. Отсутствие информации люди склонны восполнять своими желаниями, страхами и ожиданиями (поэтому те фигуры, которые мы видим в пятнах Роршаха, говорят о нас не меньше, чем о самих чернильных пятнах).

Многие школы терапии сходятся во мнении, что в отношениях со своими терапевтами люди воссоздают проблемы, повторяющиеся в любых других отношениях, и что это стоит использовать в терапевтических целях. Когнитивные терапевты обращают все больше внимания на эмоциональные реакции пациентов по отношению к терапевту и не рассматривают эти эмоции просто как помеху в работе (Safran, 1998; Safran & Segal, 1990). Я был весьма удивлен, когда услышал, как мои студенты, называющие себя «радикальными бихевиористами», обсуждали нечто, что они называли «КРП» (клинически релевантное поведение). КРП означает симптоматическое поведение, проявляющееся в отношении терапевта на терапевтической сессии. Другими словами — перенос. С точки зрения радикального бихевиоризма, эффективное лечение предполагает помощь пациентам в осознании КРП и выработке новых способов взаимодействия (Kohlenberg & Tsai, 1991).

Такие пересечения между школами терапии не особо-то и удивительны. Вполне ожидаемо, что думающие профессионалы, стремящиеся понять одни и те же психологические дилеммы, рано или поздно придут к схожим выводам. Но, вынужден признаться, я не совсем понимаю, почему приверженцы других терапевтических традиций, придумывая новые названия для вещей, известных уже целым поколениям психоаналитиков, продолжают настаивать на том, что это какие-то невероятные открытия.

Было бы упущением завершить этот разговор о переносе, не упомянув о более новых, постмодернистских течениях в психоаналитической традиции, которые уточняют и корректируют старые, механистические и давно отброшенные идеи о том, что перенос создается исключительно пациентом.

В руках догматичного, деспотичного, бездумного терапевта (такому, конечно, не место ни в одной терапии) концепция переноса может принести много вреда. В худшем случае это понятие может использоваться для перекладывания вины за наше собственное поведение на пациента. Если терапевт бездушно обращается с пациентом, называть боль и злобу, которую в этом случае испытывает пациент, «патологическим переносом» — кощунство.

Психоаналитики постмодернистской направленности, сторонники реляционных и интерсубъективных подходов (я уже говорил о разнообразии психоаналитических теорий?) напоминают нам, что реакции наших пациентов не возникают в вакууме, пациент и терапевт в равной степени взаимно влияют друг на друга. По сути, они вместе создают и конструируют каждое взаимодействие. В свое время в психоаналитической литературе бушевали штормы по этому поводу, но это тема для отдельного разговора.

Что можно сказать с уверенностью: пациенты привносят свои истории в терапевтическое взаимодействие, шаблоны ранних отношений повторяются и снова проигрываются в отношениях с терапевтом, застарелая боль и неудовлетворенные желания направляются на терапевта. При этом так же уверенно можно сказать, что то, каким образом терапевт себя ведет и как отвечает, влияет на то, каким будет терапевтическое взаимодействие, какие шаблоны будут проявлены и каким образом. Ведь не только пациенты, но и терапевты приносят в кабинет свое прошлое.

Дальше →


Подписаться в телеграме

Меня зовут Вася Чугун, я занимаюсь экзистенциальной терапией. Если вам интересны темы, на которые я пишу, или нужны консультации, мне всегда можно написать на vasya@ironhead.ru, буду рад пообщаться. Еще у меня есть канал в телеграме.


Все посты →